Кога граѓаните имаат потреба да се лекуваат во странство, постапката за одобрување која се одвива преку Фондот за здравствено осигурување, често е непотребно одолговлекувана, и со тоа лошо влијае врз лекувањето на пациентите.

Ова, меѓу другото, го констатирал Државниот завод за ревизија, кој вршел контрола врз работењето на Фондот за здравствено осигурување за 2018 година. Во првиот месец од таа година со оваа институција директоруваше Орхан Рамадани, а потоа до крајот на годината, на нејзино чело беше Ден Дончев, прво како вршител на должноста, а потоа и како директор. Како што е познато, Ден Дончев деновиве си поднесе оставка од функцијата, наведувајќи како мотив лични и семејни причини. 

Што кажаа државните ревизори во својот извештај?

„Утврдени се слабости и неправилности во постапката за упатување за лекување во странство на осигурените лица, која не е уредена како посебен вид постапка и има третман на општа упавна постапка, при што во целост не се обезбедува соодветна правна заштита на барателите, а во повеќе случаи постапката е долготрајна“, пишува во извештајот. 

Ревизорите во него опширно објаснуваат како тече постапката за лекување во странство, од барањето што го поднесува осигуреникот, па до предлогот за упатување во странство кој го дава клинички конзилиум од најмалку тројца лекари од соодветната универзитетска клиника, во кој се дава мислење дека заболувањето не може да се лекува во земјава. За овој предлог за лицето да се лечи во странство оценка дава и првостепена и второстепена комисија, па ако првостепената дала позитивно мислење, тоа задолжително го преиспитува второстепената, по што се изготвува Решение кое го донесува директорот на Фондот. А ако мислењето на првостепента комисија е негативно, тоа не се преиспитува, и барањето веднаш се одбива. Пациентот може да поднесе жалба до Управниот одбор на Фондот во рок од 15 дена, по што треба да добие одговор во рок од 30 дена. На ова осигуреникот може да поведе и управен спор. 

„На овој начин не е обезбедена соодветна правна заштита, со оглед дека при евентуално преиначување на позитивното во негативно мислење од страна на второсетепената комисија во првостепената постапка, барателот нема можност да изјави жалба во втор степен до друга комисија, освен до истата второстепена, која учествувала во одлучувањето во прв степен“, велат ревизорите.

Тие констатирале дека за сите процедури за проверка на документацијата, во повеќето случаи е надминат законскиот рок од 45 дена за нивно решавање.

„Ова се должи на функционирање на две комисии во прв степен, незавршени подготвителни активности од страна на клиниките, а лекарските комисии за голем дел од предметите бараат дополнително стручно мислење и одложување на решавање на предметот. Вака уредената постапка влијае на одолговлекување на упатувањето во странство, а со тоа и на успешноста на лекувањето и додадената вредност на потрошените буџетски средства“, се вели во извештајот. 

За секретарите на комисиите се наведува дека не е обезбедена контрола на нивното работење.

Поради тоа, ревизорите препорачуваат до раководните органи на ФЗО да иницираат законски измени со кои би се исклучила второстепената комисија за лекување во странство од првостепената постапка, како и да се уреди постапката како посебен вид, со пократни рокови и со рационализација на документацијата. 

Во 2018 година ФЗО за лекување во странство вкупно исплатил 6,6 милиони евра, од кои најголем дел за лекување, но има и за патни трошоци, некогаш и за превоз на посмртните останки на пациентот, а дел и за рефундации.

Ревизорите констатирале слабости и кај интерните контроли при потврдувањето на реалноста и објективноста на фактурираниот број и видови на извршени медицински интервенции релизирани од приватните здравствени установи со кои Фондот има склучено договори.

„Констатиравме дека не се воспоставени контроли кои ќе обезбедат потврдување на реалноста и објективноста на фактурираните медицински интервенции и постои ризик од признавање и плаќање на медицински услуги во вид и обем различен од реално извршениот“, напишале ревизорите.

Се нагласува и дека не е воспоставена ex-post контрола, односно систем на следење и анализи на успешноста на лекувањето во поединечните болници за лекување, врз основа на кои би се утврдиле приоритетни болници за успешно лекување на одделни заболувања.

Се укажува и на други пропусти. „Не е воспоставен сооднос помеѓу нивото на извршени услуги и нивното фактурирање и надоместување од страна на Фондот, со што не е обезбедено вистинско купување на услуги предвидени со Законот за здравствено осигурување“, се вели во извештајот.

Нина Нинеска-Фиданоска